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Sálvese quien deba:
La seguridad del paciente

Sobrediagnóstico en el cribado del cáncer

Leído el siguiente artículo, me parece interesante resaltar las siguientes ideas: Carter, J. Coletti R., Harris R . Quantifying and Monitoring Overdiagnosis in Cancer Screening: A Systematic Review of Methods BMJ 350, n o Jan07 5 (7 de enero de 2015): g7773 g7773 ?

URL: http://www.bmj.com/content/bmj/350/bmj.g7773.full.pdf

 Mucho se ha escrito en los últimos tiempos sobre los diagnósticos erróneos o los diagnósticos no realizadas o pasados por alto. Pero no solo este déficit de diagnóstico se reseña en la literatura especializada, también aquellos diagnósticos en "exceso" tras el cribado de cáncer.  

Este artículo revisa la literatura escrita de 52 artículos en lengua inglesa sobre el sobrediagnóstico en algunos tipos frecuentes de patologías oncológicas:  próstata, pulmón, mama, colón, melanoma, riñón, tiroides y vejiga. 

Los estudios se agruparon en cuatro categorías etiológicas: importantes estudios randomizados pero sobre cohortes específicas (el sobrediagnóstico se asocia al sesgo de la generalización); importantes correlaciones entre los resultados de las pruebas de diagnóstico de imagen y pruebas biológicas (pero no son más que correlaciones); modelizaciones del riesgo específico de cáncer y su evolución en corto plazo, siempre sujeto a discusión y debate y convicción de pruebas por observación de grandes cohortes de pacientes (pero muy heterogéneos). 

Las cuestiones claves fueron las siguientes:


1: Cuáles han sido los métodos de investigación utilizados para medir los resultados y sobrediagnóstico del cáncer con las pruebas de detección


2: Cuáles son las ventajas y desventajas de cada método para:

  • Proporcionar una estimación válida y fiable de la frecuencia de sobrediagnóstico
  • Monitorización del sobrediagnóstico en el tiempo

 

En teoría, en estos estudios randomizados y muy controlados serán donde con mayor probabilidad exista de detectar el sobrediagnóstico, pero en realidad son muy difíciles de gestionar ya que son de peso elevado y sujetos al azar de la cohorte. 

Paradójicamente, la que menos desviación contiene de estas cuatro agrupaciones etiológicas y la más eficaz para la detección del exceso de diagnóstico son las pertenecientes al último grupo (cohorte completa pero heterogénea) ya que las precauciones metodológicas ayudan a limitar en mayor medida el sesgo. 

Esta revisión sistemática destaca la alta posibilidad de desviación y la dependencia de los estudios de modelos no evidenciados. 

Un grupo de investigadores imparciales e independientes deberían establecer normas para protocolizar de manera uniforme los estudios y monitorizar los resultados sobre el sobrediagnóstico de cáncer en los cribados que se realizan en varios países. La finalidad última es reducir ese sobrediagnóstico pero también maximizar los beneficios de la detección precoz del cáncer y reducir al mínimo tanto los daños como los costes. 
 

Fuente: Revue de presse risque médical - Février 2015

Building the foundations for improvement: How five UK trusts built quality improvement capability at scale within their organisations. Learning report

Building the foundations for improvement: How five UK trusts built quality improvement capability at scale within their organisations. Learning report

Jones B, Woodhead T London: The Health Foundation; 2015. p. 40.

URL http://www.health.org.uk/publications/building-the-foundations-for-improvement/

 

A ‘Learning Report’ from the UK’s Health Foundation that examines how five UK health trusts built quality improvement capability at scale in their organisations. The report offers an insight into how and why these trusts undertook these improvement efforts, the impact they achieved and the challenges they encountered. The report also identifies some key lessons from the trusts’ improvement journeys which it is hoped will be useful for other organisations that are considering building improvement capability at scale. It also provides a useful checklist of points for organisations to consider before planning, designing and delivering an improvement capability building programme.

The key lessons include:

• Getting early board-level support is essential

• Organisations need to think carefully about how they will fund improvement capability programmes

• Organisations need to find ways of freeing up staff time to take part in training

• Commissioners need to do more to support organisations developing improvement capability building programmes

• Arm’s length bodies need to give organisations the time and space to develop and embed their quality improvement programmes.

 

Another key lesson could be that it is important to understand your own setting and context as simply ‘transplanting’ what may have worked elsewhere is usually insufficient for success.

 

Fuentehttp://www.health.org.uk/publications/building-the-foundations-for-improvement/

 

Humanizar la Seguridad

En este caso he sido yo el que ha tenido el honor de colaborar con el proyecto HU-CI emprendido por los profesionales de las Unidades de Cuidados Intensivos con el objetivo triple de humanizar los cuidados en su ámbito, servir de punto de encuentro entre pacientes, familiares y profesionales y difundir su actividad profesional a la población en general. Y seguro que lo conseguirán ya que el líder de este ambicioso y apasionante proyecto, Dr. Gaby Heras es un profesional con un enorme potencial innovador y un tremendo empuje que hará que el proyecto llegue a cumplir sus objetivos.

 
huci CAEBECERA peque 
 

Humanizar la Seguridad, por José María Ruiz Ortega

 

 
No existen centros sanitarios ni servicios ni unidades libres de errores profesionales. Hace poco más de un año, en septiembre de 2013, un estudio publicado en el Journal of Patient Safety (1) concluye que los errores médicos provocan 440.000 muertes al año, por lo que son la tercera causa de muerte en EEUU, por detrás de las enfermedades cardíacas y del cáncer.
 
Nuestro complejo sistema sanitario no permite una análisis simplista de los errores y es hora que empiece a superar esos ajustes etiológicos clásicos e investigar más allá, hacia lo que algunos autores denominan “causa de las causas” (2 ). La notificación de incidentes, su monitorización, análisis y tratamiento son útiles y se  reconoce que ayudan a atenuar la comisión de errores (significativamente las repeticiones de los mismos), pero no bastan porque no se ha traducido en una mejora general de la tasa de errores.
 
Creo que hay que traspasar este tratamiento causal sistémico o el basado en fallos humanos. Solo puede conseguirse una atención clínica más segura cuando los profesionales de la salud puedan interaccionar con los pacientes desde una perspectiva que transcienda la enfermedad para centrarse en la persona. Paradójicamente, la creciente medicalización de la vida y sus problemas asociados, inducidos por un sistema de salud estratificado (“cachitología”) de más, “tecnólatra”, hace cada día más insegura la asistencia sanitaria que reciben los ciudadanos. 
 
Una atención holística y preventiva, en su vertiente cuaternaria, debiera constituirse como la base de la filosofía predominante en los programas de seguridad de los pacientes. Ha quedado constatado que aquellos que contactan con el sistema de salud directamente por el hospital son más propensos a ser víctimas de incidentes y accidentes que aquellos otros que se canalizan a través de la atención primaria. 
 
Esta visión necesita de una transformación en la formación y modo de actuar de los profesionales, ritmo de cambio que entre todos deberíamos acelerar. Más que centrar el actual modelo en el paciente (aunque considero que nuestro modelo sanitario está organizado alrededor de los intereses institucionales y profesionales) hay que modelarlo en torno a las personas. Hay que darles la opción de participar, de tomar decisiones. 
 
En más de una década poco se ha avanzado. Como mucho hemos determinado el principio activo que puede mejorar un síntoma pero no el mecanismo de acción que conduce a la génesis de numerosos efectos secundarios. Existe incertidumbre sobre los resultados de las numerosas iniciativas (loables todas ellas) que se han puesto en marcha para la mejora de la seguridad de los pacientes. 
 
Llamo la atención al poco valor que se le concede a la “no acción” aunque es una herramienta cargada de futuro. Una forma superficial de leer la realidad es considerar como acertado los resultados de actuar de manera obligada. El devenir de esta crisis que estamos viviendo ha realzado la pasividad como una estrategia de alto valor. Consideremos una inacción apasionada, intensa y encendida centrada en la persona antes que en el paciente. Después de todo, y a pesar de un sistema esclerosado, una de las cosas que resultan más efectivas y cuasi revolucionaria, es la pasión con la que el profesional pueda ejercer su profesión y la relación “cara a cara” que establece con la otra persona (su “paciente”). Lo demás es un mediador en el acontecimiento mágico de la relación pasional entre el profesional sanitario y su paciente. No la perdamos; recuperémosla. Por su seguridad; por la nuestra.
 
La evolución de este devenir “no humanista” (cavernario) será un refinamiento de las tecnologías de control en “dispositivos infalibles” con un sistema cada vez más vulnerable al mínimo accidente de un solo cuerpo. ¿Nos sirve de ejemplo la crisis del ébola?. Un planeta de salud protocolizado y tecnificado puede quedar a merced de un solo cuerpo con un carácter definitivamente letal. 
 
El entusiasmo inicial por la seguridad de los pacientes fue acompañado por un laberinto mágico en la búsqueda de soluciones para el error profesional. Se pecó de una ingenuidad mayúscula aún a pesar que la adopción de herramientas de otros sectores más seguros (aviación, nuclear, etc.) y la propia cultura de seguridad, en fase más que embrionaria, han logrado que la seguridad de los pacientes sea habitual en los discursos estratégicos de los sistemas de salud. 
 
La baja adherencia a estos programas, el alcance limitado de las intervenciones y su basamento en una evidencia escasa han hecho que fracasen las estrategias iniciadas, al menos, en términos de resultados. Igualmente podríamos invocar como razones del escaso éxito, las intervenciones dirigidas a hospitales (y no a primaria), a los procesos agudos de la enfermedad y la prevención, por encima de otras, de errores mediáticos o de bulto (lado equivocado, errores de medicación).
 
Una visión amplia de la seguridad de los pacientes sería aquella que considera los eventos adversos, no como episodios concretos, sino fracasos acumulados durante el trayecto de la persona a lo largo del itinerario de salud. Los profesionales sanitarios entendemos más de problemas evitables que de indicadores o cuadros de mandos. Los esfuerzos estratégicos siguen yendo por esa línea obviando que son mucho más efectivas las pequeñas victorias locales que rellenen la brecha de humanización que impera en nuestros centros, balanceando la evidencia y la experiencia con la búsqueda del conocimiento que conlleve a la seguridad del paciente a través del humanismo, casi siempre relegado. Estamos en un modelo de despotismo ilustrado ya que machaconamente ponemos el énfasis en que todo lo hacemos centrado en el paciente sin contar con él (obviamos sus opiniones, sus expectativas y su experiencia de enfermedad). 
 
Entre las condiciones de la atención que favorecen la credibilidad se encuentran el compromiso, la empatía (escuchar, comprender sus pensamientos y emociones) y la honestidad (credibilidad profesional). Para encontrarse en un sistema humanizado se requiere poder utilizar la libertad como enfermo, como paciente, como persona y como ciudadano (3). 
 
Bienvenido el proyecto HU-CI; estimarán vuestros aciertos aquellos a quienes sorprendáis con vuestras novedades. En nuestra actividad podemos decidir entre dos grandes opciones: la de reinventarnos o prepararnos para una lenta decadencia.

Extended el proyecto entre el resto de unidades y servicios.
La seguridad de los pacientes, entonces si se hará efectiva. Lo otro, siendo necesario, aún tiene que demostrarse.

Gracias en nombre de todos los que estamos preocupados por la seguridad de los pacientes. Y enhorabuena. 
José María Ruiz Ortega  
Presidente de AEGRIS

 
 
Referencias:
1. A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care . J Patient Saf. September 2013 - Volume 9 - Issue 3 - p 122–128
 
2. Complexity science: The challenge of complexity in health care.   Plsek y Greenhalgh, BMJ. 2001 Sep 15;323(7313):625-8.
 
3. Humanización en la asistencia clínica oncológica . Javier García-Conde, Ana García-Conde. Psicooncología. Vol. 2, Núm. 1, 2005, pp. 149-156.
 

Libertad de opinión en el NHS

Reseña de: Freedom to speak up. An independent review into creating an open and honest reporting culture in the NHS por Sir Robert Francis QC London. 2015. (https://freedomtospeakup.org.uk/

 

Following his inquiry into the Mid-Staffordshire NHS Foundation Trust, Sir Robert Francis was commissioned to undertake an independent review of the culture in the NHS.

This report sets out 20 Principles and related Actions which aim to create the right conditions for NHS staff to speak up, share what works right across the NHS and get all organisations up to the standard of the best and provide redress when things go wrong in future. The Principles are:

1. Culture of safety: Every organisation involved in providing NHS healthcare, should actively foster a culture of safety and learning, in which all staff feel safe to raise concerns.

2. Culture of raising concerns: Raising concerns should be part of the normal routine business of any well led NHS organisation.

3. Culture free from bullying: Freedom to speak up about concerns depends on staff being able to work in a culture which is free from bullying and other oppressive behaviours.

4. Culture of visible leadership: All employers of NHS staff should demonstrate, through visible leadership at all levels in the organisation, that they welcome and encourage the raising of concerns by staff.

5. Culture of valuing staff: Employers should show that they value staff who raise concerns, and celebrate the benefits for patients and the public from the improvements made in response to the issues identified.

6. Culture of reflective practice: There should be opportunities for all staff to engage in regular reflection of concerns in their work.

7. Raising and reporting concerns: All NHS organisations should have structures to facilitate both informal and formal raising and resolution of concerns.

8. Investigations: When a formal concern has been raised, there should be prompt, swift, proportionate, fair and blame-free investigations to establish the facts.

9. Mediation and dispute resolution: Consideration should be given at an early stage to the use of expert interventions to resolve conflicts, rebuild trust or support staff who have raised concerns.

10. Training: Every member of staff should receive training in their organisation’s approach to raising concerns and in receiving and acting on them.

11. Support: All NHS organisations should ensure that there is a range of persons to whom concerns can be reported easily and without formality. They should also provide staff who raise concerns with ready access to mentoring, advocacy, advice and counselling.

12. Support to find alternative employment in the NHS: Where a NHS worker who has raised a concern cannot, as a result, continue in their current employment, the NHS should fulfil its moral obligation to offer support.

13. Transparency: All NHS organisations should be transparent in the way they exercise their responsibilities in relation to the raising of concerns, including the use of settlement agreements.

14. Accountability: Everyone should expect to be held accountable for adopting fair, honest and open behaviours and practices when raising or receiving and handling concerns. There should be personal and organisational accountability for: • poor practice in relation to encouraging the raising of concerns and responding to them • the victimisation of workers for making public interest disclosures • raising false concerns in bad faith or for personal benefit • acting with disrespect or other unreasonable behaviour when raising or responding to concerns • inappropriate use of confidentiality clauses

15. External Review: There should be an Independent National Officer (INO) resourced jointly by national systems regulators and oversight bodies and authorised by them to carry out the functions described in this report.

16. Coordinated Regulatory Action: There should be coordinated action by national systems and professional regulators to enhance the protection of NHS workers making protected disclosures and of the public interest in the proper handling of concerns.

17. Recognition of organisations: CQC should recognise NHS organisations which show they have adopted and apply good practice in the support and protection of workers who raise concerns.

18. Students and Trainees: All principles in this report should be applied with necessary adaptations to education and training settings for students and trainees working towards a career in healthcare.

19. Primary Care: All principles in this report should apply with necessary adaptations in primary care.

20. Legal protection should be enhanced.

 

Tomado de http://www.safetyandquality.gov.au

Sobre resultados y costes de intervenciones quirúrgicas

Rexupero esta antigua entrada escrita el verano pasado y no se muy bien porqué no publicada. 

Solo pretendo debatir sobre algo tan interesante y tan poco discutido en este tipo de foros informales pero muy atractivos por la difusión que obtienen.

Estados Unidos es uno de los países más caros en términos de recursos sanitarios empleados y, sin embargo, obtienen unos escasos beneficios en términos de resultados de salud para los pacientes según puede constatarse en numerosos estudios que se han publicado.

Pero parece existir un ámbito dónde puede que sea más efectivo en determinadas condiciones (aparentemente); nos referimos al  campo de la seguridad de los pacientes, y en una comparativa en relación al Reino Unido.

Un estudio publicado en el año 2011 por la UK National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) analiza los datos quirúrgicos de 18.565 pacientes quirúrgicos intervenidos el año anterior (2010) en una estudio prospectivo de una semana.

La mortalidad obtenida fue de 1,6% a los 30 días siguientes a la cirugía. En esta serie, los autores constatan que la mortalidad postoperatoria se centra en aquellos pacientes clasificados como de alto riesgo que representan el 20% sobre el total del conjunto, pero con una mortalidad 4 veces superior. En gran medida este porcentaje viene explicado por el retraso o ausencia de  traslado del paciente a la unidad de reanimación.

Otro estudio publicado en la revista LANCET en 28 países europeos durante el año 2010 confirma esta tendencia y aporta unos datos de mortalidad en torno al  4%. Una utilización mayor y más sistemática de las unidades de reanimación en Estados Unidos de América que en el modelo de salud europeo pudiera explicarlo o ser un indicador muy significativo para justificar esta variabilidad.

El porcentaje de pacientes que fallecieron en el Reino Unido en 2001 tras intervención quirúrgica fue del 8.5% antes de ser ingresados en las unidades de reanimación; si se compara con el sistema americano se observa que para la misma época de estudio, las admisiones en reanimación fueron 7 veces superiores (61% de pacientes).

Claro que esta mayor seguridad derivada de los ingresos en unidades de reanimación tiene un coste quizás demasiado elevado. El coste en el año 2005 de una estancia en la unidad de reanimación superaba en EE.UU la cifra de 35.000 dólares; durante el año 2012 las estancias en reanimación representaron un 4% del total del presupuesto de salud, casi un punto del PIB.

Podemos, pues, discutir si ese dinero está bien empleado, sobre todo cuando es aplicado en pacientes terminales o con pocas posibilidades de recuperación.

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Os dejo el enlace al artículo que no deja de demostrar que la seguridad de los pacientes debe ser preferente en los objetivos de cualquier sistema de salud ya que se trata de una exigencia social de primera magnitud. Espero vuestras expertas opiniones.

Neuman M., Fleisher L. Evaluating outcomes and costs in perioperative care ? JAMA Surg, 2013, 148, 10, 905-06 Enlace aquí