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La seguridad del paciente

La seguridad del paciente: hitos y desafíos

La seguridad del paciente como dimensión esencial de la calidad asistencial, implica desarrollar estrategias para reducir el daño innecesario al paciente asociado a la asistencia sanitaria. Ha transcurrido casi un cuarto de siglo desde que el Harvard Medical Practice Estudy señalara que el 4% de ingresados sufrían daños por la asistencia sanitaria, la mitad prevenibles. Desde entonces numerosos estudios han puesto en evidencia la necesidad de poner como núcleo central del debate sanitario el tema de la seguridad de los pacientes. Otro hito, el informe “Errar es Humano” del Instituto de Medicina Americano, publicado 15 años atrás, reveló que morirían a causa de errores médicos evitables entre 44-98 mil norteamericanos cada año.

A partir de entonces, se ha desarrollado un extenso cuerpo doctrinal en torno a la seguridad de los pacientes. Sin ánimo de exhaustividad y entre otros, estudios en diferentes países para determinar la incidencia de eventos adversos en hospitales, el clásico esquema del queso de emmetal de Reason que explica las causas sistémicas de los accidentes (fallos activos, condiciones latentes o factores contribuyentes y barreras), sistemas de notificación de incidentes importados de otras industrias más seguras, creación de instituciones oficiales y no gubernamentales, asociaciones y grupos profesionales, organizaciones de acreditación, aseguradoras y otros agentes dedicados a la seguridad de los pacientes (por ejemplo, AEGRIS, 1998), revistas de impacto dedicadas en exclusividad al tema (BMJ on Quality and Safety, Journal of Patient Safety, etc.), definición y revisiones de mejores prácticas seguras, papel muy activo de la OMS desde el año 2004 con campañas ulteriores, definición de indicadores de seguridad específicos (AHQR) y sistemas de alertas o gatillos para revisiones de historias clínicas.

En España, impulsado por el Ministerio de Sanidad con las Comunidades Autónomas, centros sanitarios, entidades académicas y otras organizaciones, desde el año 2005 se han desarrollado diversas estrategias tales como estudios sobre la magnitud e impacto del daño asociado a la atención sanitaria y condicionantes: ENEAS (hospitales, 9,3% eventos adversos y 50% prevenibles), APEAS (atención primaria, 10,1% y 70%), EARCAS (residencias y centros sociosanitarios), SYREC (medicina intensiva, 33,1% y 60%) y EVADUR (servicios urgencias hospitalarios, 7,2% y 70%), el fomento de la cultura de seguridad de los pacientes entre los profesionales y los pacientes en cualquier nivel de atención sanitaria, la formación de los profesionales, la implementación de prácticas seguras, y la participación de pacientes y ciudadanos

El coste de los eventos adversos relacionados con la medicación, la infección nosocomial y los procedimientos quirúrgicos en hospitalizados (2011) han supuesto 2.474 millones de euros para el SNS español. Otro trabajo ulterior evalúa su impacto a partir de los datos al alta con un coste incremental total de los eventos adversos de 88 millones de euros, un 6,7% adicional del total del gasto sanitario.

El estudio del IOM ya infería un coste en el sistema americano entre 17 y 19 billones de dólares anuales. Otros estudios señalan un incremento del coste por eventos adversos entre el 13 y el 16% (1 de cada 7 dólares gastados).

Tras casi diez años de trabajo en España, existe un conocimiento suficiente de la frecuencia y distribución de los eventos adversos, así como de los factores contribuyentes en todos los ámbitos asistenciales y porcentajes de evitabilidad muy altos. Se dispone de evidencia sobre la importancia y utilidad de aplicar prácticas y procedimientos seguros aunque con escasa evaluación y con un alto coste estimado lo que convierte a los eventos adversos en un importante problema de salud pública.

¿Pero se han conseguido mejoras apreciables en esta materia? Los datos disponibles a nivel internacional no avalan estos avances esperables.

En 2013, James publica una nueva estimación del daño asociado a la atención hospitalaria con resultados alarmantes con cifras que van desde 210.000 muertes por año hasta más de 400.000. También en 2013 otro estudio del Journal of Patient Safety concluye que los errores médicos provocan 400.000 muertes de pacientes en hospitales al año.

En suma, la frecuencia de daños evitables y letales para los pacientes ha aumentado desde 1984 notablemente.

Por tanto, la evidencia señala que los progresos han sido mínimos en relación a los esfuerzos y a la inversión empleados. En este marco, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), comisionó en 2009 a un grupo de expertos para realizar una nueva investigación sobre las mejores prácticas de seguridad del paciente. Las conclusiones de 4 años de trabajo fueron publicadas en marzo del 2013, en un suplemento especial del Annals of Internal Medicine : hay 22 prácticas seguras que ya están listas para ser adoptadas en los centros sanitarios, 10 de ellas “altamente recomendadas”: listados verificación quirúrgicos, paquetes de medidas (“bundles”) para prevenir infecciones de vías centrales, reducir uso de sondas vesicales y guías de uso, prevención neumonías asociadas al respirador, higiene de manos, abreviaturas de uso peligroso, prevención úlceras por decúbito, barreras para prevenir infecciones, vías centrales bajo control ecográfico y profilaxis de tromboembolismos venosos.

Dos estudios muy recientes en Reino Unido (IHI) y Estados Unidos (NPSF) resaltan el progreso conseguido durante este tiempo aunque no se conozcan muy bien las razones (probablemente por políticas de seguridad generalizadas o consensos profesionales para prácticas seguras) pero destacan que queda mucho camino por recorrer. A pesar de la implantación de acciones tendentes a incrementar la seguridad, muchos centros sanitarios no se encuentran listos para este desafío. Se han reforzado los sistemas de información para aprender de errores cometidos para que no vuelvan a suceder, pero esta información no debe impedir ver el futuro y su anticipación.

El Ministerio de Sanidad español ha publicado recientemente el documento “Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud, Período 2015-2020” con objetivos que definen el camino a seguir: cultura de seguridad, factores humanos y organizativos, prácticas clínicas seguras, gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de los incidentes, participación de los pacientes y ciudadanos por su seguridad, investigación y participación internacional.  

A pesar de todo puede constatarse que los eventos adversos evitables aún no terminan de ser valorados como un verdadero “problema de salud pública”.

Estos escasos avances han sido destacados recientemente en el BMJ por Leistikow, Kalkman y de Bruijn quienes manifiestan que tal vez sean causados por 4 desafíos que deben afrontar las estrategias en seguridad: hacer visible el problema, resolver la ambigüedad para relacionar causa y efecto, complejidad de la actividad sanitaria, y necesidad de autonomía profesional. En su lugar han predominado estrategias de arriba abajo, sustentadas a menudo en tecnologías de la información como la eterna panacea que resuelve todo. Pero las cosas no son tan sencillas.

Persisten todavía numerosas barreras culturales que no terminan de derribarse. Una importante es la falta de liderazgo y compromiso de los responsables a diferentes niveles de centros sanitarios. Se prioriza el rendimiento y la productividad sobre la seguridad y hay cierta resistencia para invertir los recursos necesarios o en garantizar condiciones previas que no conduzcan a actos inseguros. Probablemente por la dificultad de constatar la rentabilidad de estas inversiones. Los programas de seguridad no “venden”. Quienes deben tomar decisiones económicas en salud se enfrentan con dilemas éticos que suelen competir entre sí, productividad vs “no dañar”.

Otro gran muro cultural es que gran número de profesionales no asumen la magnitud del problema. Hay que añadir que por mor de nuestra formación universitaria, la mayoría de médicos somos individualistas, con escasa formación en comunicación y trabajo en equipo. Para muchos profesionales, la seguridad de los  pacientes  depende más de la excelencia individual que del trabajo en equipo; en ese sentido destacar la falta de comunicación como uno de los principales problemas de seguridad. La atención sanitaria cada vez es más fragmentada. El concepto de que es el sistema quién determina los fallos en la mayoría de ocasiones va en contra de todo lo que enseñaron en las Facultades (infalibilidad). Ambas parcelas deben considerarse: la necesidad de excelencia individual con capacidad de improvisar (creatividad) y cambios en el sistema para poder aprender de los errores y no repetirlos. Pero este individualismo determina una gran variabilidad en la atención de los pacientes. Procede definir puntos de encuentros entre los extremos prevenibles e inevitables.

Otra muralla es la certeza de que existe menos tolerancia con quien cometió el error que con el error en sí mismo. Y que no debieran aceptarse como inevitables o inherentes a la práctica habitual cosas que no debieran acontecer nunca (“never events”). Reconocer que los errores son frecuentes y que van a ocurrir porque somos humanos no debe llevar a una insensibilización que paralice a los profesionales y si su análisis y consecuentes estrategias para enfatizar el papel del equipo, la comunicación y el propio sistema o la actualización de conocimientos periódica con pruebas de evaluación de competencias clínicas.

La verticalidad del sistema de salud establece barreras jerárquicas que hacen muy improbable que una enfermera notifique el error de un médico o que un residente alerte a un adjunto. Tampoco es frecuente la discusión abierta del error en un servicio ni la denuncia de las deficiencias organizativas que amenazan la seguridad.

El escaso tiempo disponible para la atención constituye otra limitación para la precisión diagnóstica al igual que la fatiga causada por los excesos en asistencia continuada; la burocracia en la cual se fundamentan muchos procedimientos, singularmente los consentimientos informados y los listados de verificación quirúrgicos restan tiempo de encuentro asistencial y comunicación: “que las pantallas de los ordenadores no impidan ver la cara de los pacientes”. La implantación de las prácticas seguras sigue siendo irregular; los profesionales siguen sin lavarse las manos como debieran, los sistemas de notificación son un arma legal de doble filo, la medición de la seguridad es una carencia significativa.

Pero el factor más importante es el cultural; cualquier nueva iniciativa fracasará  si  no  se  logra  desarrollar  una  cultura  de seguridad y un adecuado clima de trabajo con entornos que permitan analizar y no ignorar, cuando no ocultar, lo que se hace mal. Nos queda mucho camino por recorrer en algo tan fundamental como la transparencia. Hagámoslo posibles entre todos; y en este país existen líderes muy cualificados capaces de tirar del carro de la seguridad.

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