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La seguridad del paciente

La siguiente entrada es una reseña del artículo publicado en la revista JAMA, Vol 315, No. 3 de 16 de enero de 2016, titulado Comparison of Site of Death, Health Care Utilization, and Hospital Expenditures for Patients Dying With Cancer in 7 Developed Countries y que me parece interesante resumir.
En países con sistemas de salud desarrollados, las diferencias en la utilización de los servicios de salud y los costes son muy considerables. En EE.UU., los cuidados terminales consumen muchos recursos sanitarios y lo que es más llamativo, no coinciden con las preferencias y necesidades de los pacientes. Y cómo hemos escrito, es caro ya que gastan más de una cuarta parte del presupuesto de Medicare en pacientes que van a fallecer en el siguiente año. Por el contrario, en otros países, estos costos son significativamente más bajos.
El International Consortium for End-of-Life Research se creó para realizar investigaciones e informes sobre sistemas de atención a pacientes mayores terminales por cáncer: lugar donde fallecen, modelos de gestión de cuidados, uso de recursos y costos generados. Se realizó un estudio observacional retrospectivo (año 2010) en 7 países (Bélgica, Canadá, Inglaterra, Alemania, Holanda, Noruega y Estados Unidos) en pacientes mayores de 65 años con cáncer en fase terminal. El estudio se basó en el análisis de la historia clínica y documentación médico-administrativa de estos 7 países porque, a pesar de que su financiación sanitaria es dispar, poseen sistemas de información y registros de datos fiables y eficientes. 
El cáncer fue seleccionado como patología de estudio ya que representa la segunda causa de muerte en estos países objeto del estudio. La población analizada fueron pacientes con cáncer, de más de 65 años y fallecidos en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2010. Fueron excluídos del trabajo todos los pacientes con cáncer de piel. La población estudiada había sido diagnosticada de cáncer en los 180 días anteriores a su muerte. De cada paciente se analizaron un conjunto de datos básicos tanto médicos como administrativos, el lugar de su muerte, los recursos médicos aplicados, las eventuales hospitalizaciones, incluyendo los ingresos en las unidades de cuidados intensivos (UCI), los visitas a los servicios de urgencias y el número de tratamientos quimioterápicos recibidos en los últimos 6 meses de su vida. Por cada país se calcularon los costos incurridos, sobre todo los derivados de los ingresos hospitalarios en los 180 días previos al fallecimiento, con especial análisis de los 30 últimos días.
Más muertes hospitalarias en Bélgica
La media de edad de muerte se situó entre 78,5 y 79,5 años. La distribución por sexos fue similar, con extremos en Alemania (más mujeres) y en los Países Bajos (más hombres). El tipo de cáncer más frecuente fue el de pulmón, salvo en EE.UU. (cáncer de próstata). 
El porcentaje de pacientes fallecidos durante períodos de hospitalización fue alto en Bélgica (51,2%, n = 21 054), Canadá (52,1%, n = 20 818), Inglaterra (41,7%, n = 90 099), Alemania (38,3%, n = 24 434) y Noruega (44,7%, n = 6,636); porcentajes menores se dieron en los Países Bajos (29,4%, n = 7216 ) y EE.UU. (22,2%, n = 211.816.
Entre el 82,6 y el 88,7% de los pacientes fueron hospitalizados en Bélgica, Canadá, Inglaterra y Noruega en los últimos 180 días de vida, frente a menos del 77% en Alemania, Países Bajos y EE.UU.. 
La estancia media por paciente varió entre un máximo de 27,7 dias (DE: 27,4) en Bélgica y un mínimo de 10,7 días (DE: 14,0) en EE.UU. A pesar de las bajas tasas de hospitalización en este último país, se observa que el 40,3% de los pacientes ingresaron en UCI una media de 3,6 días, frente a una tasa de alrededor del 18% en el resto de países. Si se considera sólo el período de 30 días antes de la muerte, el 27,2% de los estadounidenses objetos del estudio ingresaron en UCI una media de 2 días, frente al 13% en el resto de países.
Más quimioterapia en EE.UU.
También se observa una diferencia significativa en la tasa de uso de quimioterapia durante los últimos 6 meses, con una variabilidad del 38,7% en los EE.UU. y el 33,0% en Bélgica frente a 23,7% en Noruega y del 18, 1% en los Países Bajos. Dentro de los 30 días anteriores a la muerte, la quimioterapia se suministró al 12% de los pacientes belgas y 10,6% de los Estados Unidos; el porcentaje más bajo fue el 4,8% de Noruega. 
En relación al gasto hospitalario de los últimos 6 meses de vida por paciente, se encontraron cifras de 21.840 dólares en Canadá, 19.782 en Noruega y 18.500 en los EE.UU. En el medio se sitúan Alemania y Bélgica ($ 16.000) y es significativamente menor el gasto en los Países Bajos ($ 10.930) y el Reino Unido ($ 9,342).
Un análisis complementario más detallado de exitus y gasto en 6 países salvo EE.UU., independientemente de la edad de la muerte, da resultados similares en términos de exitus. El trabajo ofrece los mismos valores cuando se estima solo el subgrupo de pacientes muertos por cáncer de pulmón. Por último, en los países donde se disponen de resultados para el año 2012 (Alemania y USA) se evidencia que son idénticos a los del 2010.
Por lo tanto, este estudio comparativo internacional demuestra que en los 7 países desarrollados la tasa de hospitalización de pacientes es muy alta en los últimos meses de vida. Los EE.UU. tiene el menor porcentaje de pacientes con cáncer que mueren en hospitales; Inglaterra y Noruega tienen las más altas. 
Se puede observar que existen diferentes modelos de atención del cáncer en personas mayores según el país que se analice. En algunos (Bélgica, Canadá, Alemania, Noruega), la atención es fundamentalmente hospitalocentrista. En Inglaterra, el hospital también se configura como lugar elegido para tratamiento, pero con una menor carga financiera. En los EE.UU., el uso de la hospitalización es baja, pero con muy altos costos similares a los de Canadá o Noruega. En los Países Bajos la tasa de hospitalización en fase terminal y los gastos derivados son mínimos, como consecuencia del auge del tratamiento paliativo a domicilio y con cargo a médicos generalistas. Otro dato a destacar es que en los EE.UU., a pesar de la baja tasa de hospitalización, hay frecuentes ingresos en UCI durante los últimos 6 meses o los últimos 30 días de vida. Del mismo modo, el tratamiento con quimioterapia es más frecuente en EE.UU. que en el resto de países.
En definitiva tremenda variabilidad. Y la quimioterapia paliativa, un oxímoron como muy bien relata Jordi Varela. 
En los países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado "la cultura del exceso": se diagnostica en exceso, se trata en exceso y se promete en exceso, según el artículo Delivering affordable cancer care in high-income countries de la revista The Lancet Oncology y avalado por numerosos oncólogos. Los ingresos hospitalarios, en camas de agudos y UCI, tratamientos quimioterápicos, el déficit de cuidados paliativos afecta la calidad de vida de los pacientes. El Bending the Cost Curve in Cancer Care sugiere la posibilidad de tratar este tema con sentido común y forzar los costes de estos tratamientos a la baja para que esos ahorros pudieran ser utilizados en mejorar la calidad de vida de los pacientes terminales de cáncer.
La información en España está disponible. La situación actual se recoge en el informe El Cáncer en España 2016. Hay terapias que se prescriben que son innecesarias y que no afectan en casi nada a la supervivencia y calidad de vida de las pacientes. El sobretratamiento es un gran problema para tratar el cáncer. Es cierto que algunas terapias ayudan a muchos a superar la enfermedad, pero someterlos a demasiadas, innecesarias, representa un coste muy elevado e insostenible en el tiempo, experiencias negativas para los pacientes y efectos colaterales no deseados permanentes.  La Sociedad de Oncología Americana (ASCO) publicó una lista (ASCO's 2013 Top Five List in Oncology) de las cinco terapias y pruebas del cáncer cuyo uso es perjudicial (al menos no beneficia) o no está justificado en ciertos casos. 
Profesionales sanitarios, sociedades científicas y pacientes deben participar en estrategias y programas que hagan sostenible el sistema de salud, que representen claros beneficios basados en la evidencia de terapias más efectivas, pertinentes y adecuadas y ayuden  a los pacientes a tener una mejor calidad de vida en el final de su etapa vital. Así sea.

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