Sígueme
SeguridadPaciente

Caminante...

Sálvese quien deba:
La seguridad del paciente

5 de mayo 2016: día mundial de la higiene de manos

La prevención y control de las infecciones asociadas a la asistencia continúan siendo cuestiones críticas en todo el mundo y son imprescindibles para que en todos los centros sanitarios se pueda tratar a todos los pacientes en condiciones de seguridad. 

Los pacientes quirúrgicos pueden contraer infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, sobre todo durante una intervención quirúrgica o el uso de dispositivos (por ejemplo, la infección de las vías urinarias causada por un catéter contaminado). Tal como se indica en un informe de la OMS (en inglés) publicado en 2011, las infecciones causadas por la  falta de higiene durante la cirugía pueden producirse en cualquier tipo de centro sanitario. 

El eslogan del 5 Mayo 2016 es, SALVE VIDAS: MIRA TUS MANOS – LA HIGIENE DE MANOS, CLAVE PARA UNA ATENCIÓN QUIRÚRGICA SEGURA.

 Este año, la campaña SAVE LIVES: CLEAN YOUR HANDS de la OMS: Una atención limpia es una atención más segura La seguridad quirúrgica salva vidastiene como objetivo principal la mejora de las prácticas de la higiene de las manos en todos los servicios quirúrgicos durante todo el proceso asistencial, desde las plantas de cirugía y los quirófanos hasta los servicios de cirugía ambulatoria. La OMS proporciona en esta ocasión, un conjunto de recursos para la mejora de la higiene de las manos a fin de que cualquier persona, en cualquier lugar, participe en esta iniciativa mundial. 

Tu compromiso y tu colaboración son necesarios para seguir afrontando el reto de disminuir las infecciones asociadas con la asistencia sanitaria y fortalecer la calidad y la seguridad de los servicios de salud.

 

Si deseas más información sobre los instrumentos disponibles y las actividades que se están desarrollando puedes consultar estos enlaces: 

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: http://www.seguridaddelpaciente.es/

Tu Comunidad Autónoma 

Durante la atención sanitaria no olvides que: 

 
 SALVAR VIDAS ESTÁ EN TUS MANOS 

 

cinco mayo160429 HM Carta profesionales sanitarios 

 

Variabilidad en el tratamiento del cáncer en fase terminal

La siguiente entrada es una reseña del artículo publicado en la revista JAMA, Vol 315, No. 3 de 16 de enero de 2016, titulado Comparison of Site of Death, Health Care Utilization, and Hospital Expenditures for Patients Dying With Cancer in 7 Developed Countries y que me parece interesante resumir.
En países con sistemas de salud desarrollados, las diferencias en la utilización de los servicios de salud y los costes son muy considerables. En EE.UU., los cuidados terminales consumen muchos recursos sanitarios y lo que es más llamativo, no coinciden con las preferencias y necesidades de los pacientes. Y cómo hemos escrito, es caro ya que gastan más de una cuarta parte del presupuesto de Medicare en pacientes que van a fallecer en el siguiente año. Por el contrario, en otros países, estos costos son significativamente más bajos.
El International Consortium for End-of-Life Research se creó para realizar investigaciones e informes sobre sistemas de atención a pacientes mayores terminales por cáncer: lugar donde fallecen, modelos de gestión de cuidados, uso de recursos y costos generados. Se realizó un estudio observacional retrospectivo (año 2010) en 7 países (Bélgica, Canadá, Inglaterra, Alemania, Holanda, Noruega y Estados Unidos) en pacientes mayores de 65 años con cáncer en fase terminal. El estudio se basó en el análisis de la historia clínica y documentación médico-administrativa de estos 7 países porque, a pesar de que su financiación sanitaria es dispar, poseen sistemas de información y registros de datos fiables y eficientes. 
El cáncer fue seleccionado como patología de estudio ya que representa la segunda causa de muerte en estos países objeto del estudio. La población analizada fueron pacientes con cáncer, de más de 65 años y fallecidos en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2010. Fueron excluídos del trabajo todos los pacientes con cáncer de piel. La población estudiada había sido diagnosticada de cáncer en los 180 días anteriores a su muerte. De cada paciente se analizaron un conjunto de datos básicos tanto médicos como administrativos, el lugar de su muerte, los recursos médicos aplicados, las eventuales hospitalizaciones, incluyendo los ingresos en las unidades de cuidados intensivos (UCI), los visitas a los servicios de urgencias y el número de tratamientos quimioterápicos recibidos en los últimos 6 meses de su vida. Por cada país se calcularon los costos incurridos, sobre todo los derivados de los ingresos hospitalarios en los 180 días previos al fallecimiento, con especial análisis de los 30 últimos días.
Más muertes hospitalarias en Bélgica
La media de edad de muerte se situó entre 78,5 y 79,5 años. La distribución por sexos fue similar, con extremos en Alemania (más mujeres) y en los Países Bajos (más hombres). El tipo de cáncer más frecuente fue el de pulmón, salvo en EE.UU. (cáncer de próstata). 
El porcentaje de pacientes fallecidos durante períodos de hospitalización fue alto en Bélgica (51,2%, n = 21 054), Canadá (52,1%, n = 20 818), Inglaterra (41,7%, n = 90 099), Alemania (38,3%, n = 24 434) y Noruega (44,7%, n = 6,636); porcentajes menores se dieron en los Países Bajos (29,4%, n = 7216 ) y EE.UU. (22,2%, n = 211.816.
Entre el 82,6 y el 88,7% de los pacientes fueron hospitalizados en Bélgica, Canadá, Inglaterra y Noruega en los últimos 180 días de vida, frente a menos del 77% en Alemania, Países Bajos y EE.UU.. 
La estancia media por paciente varió entre un máximo de 27,7 dias (DE: 27,4) en Bélgica y un mínimo de 10,7 días (DE: 14,0) en EE.UU. A pesar de las bajas tasas de hospitalización en este último país, se observa que el 40,3% de los pacientes ingresaron en UCI una media de 3,6 días, frente a una tasa de alrededor del 18% en el resto de países. Si se considera sólo el período de 30 días antes de la muerte, el 27,2% de los estadounidenses objetos del estudio ingresaron en UCI una media de 2 días, frente al 13% en el resto de países.
Más quimioterapia en EE.UU.
También se observa una diferencia significativa en la tasa de uso de quimioterapia durante los últimos 6 meses, con una variabilidad del 38,7% en los EE.UU. y el 33,0% en Bélgica frente a 23,7% en Noruega y del 18, 1% en los Países Bajos. Dentro de los 30 días anteriores a la muerte, la quimioterapia se suministró al 12% de los pacientes belgas y 10,6% de los Estados Unidos; el porcentaje más bajo fue el 4,8% de Noruega. 
En relación al gasto hospitalario de los últimos 6 meses de vida por paciente, se encontraron cifras de 21.840 dólares en Canadá, 19.782 en Noruega y 18.500 en los EE.UU. En el medio se sitúan Alemania y Bélgica ($ 16.000) y es significativamente menor el gasto en los Países Bajos ($ 10.930) y el Reino Unido ($ 9,342).
Un análisis complementario más detallado de exitus y gasto en 6 países salvo EE.UU., independientemente de la edad de la muerte, da resultados similares en términos de exitus. El trabajo ofrece los mismos valores cuando se estima solo el subgrupo de pacientes muertos por cáncer de pulmón. Por último, en los países donde se disponen de resultados para el año 2012 (Alemania y USA) se evidencia que son idénticos a los del 2010.
Por lo tanto, este estudio comparativo internacional demuestra que en los 7 países desarrollados la tasa de hospitalización de pacientes es muy alta en los últimos meses de vida. Los EE.UU. tiene el menor porcentaje de pacientes con cáncer que mueren en hospitales; Inglaterra y Noruega tienen las más altas. 
Se puede observar que existen diferentes modelos de atención del cáncer en personas mayores según el país que se analice. En algunos (Bélgica, Canadá, Alemania, Noruega), la atención es fundamentalmente hospitalocentrista. En Inglaterra, el hospital también se configura como lugar elegido para tratamiento, pero con una menor carga financiera. En los EE.UU., el uso de la hospitalización es baja, pero con muy altos costos similares a los de Canadá o Noruega. En los Países Bajos la tasa de hospitalización en fase terminal y los gastos derivados son mínimos, como consecuencia del auge del tratamiento paliativo a domicilio y con cargo a médicos generalistas. Otro dato a destacar es que en los EE.UU., a pesar de la baja tasa de hospitalización, hay frecuentes ingresos en UCI durante los últimos 6 meses o los últimos 30 días de vida. Del mismo modo, el tratamiento con quimioterapia es más frecuente en EE.UU. que en el resto de países.
En definitiva tremenda variabilidad. Y la quimioterapia paliativa, un oxímoron como muy bien relata Jordi Varela. 
En los países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado "la cultura del exceso": se diagnostica en exceso, se trata en exceso y se promete en exceso, según el artículo Delivering affordable cancer care in high-income countries de la revista The Lancet Oncology y avalado por numerosos oncólogos. Los ingresos hospitalarios, en camas de agudos y UCI, tratamientos quimioterápicos, el déficit de cuidados paliativos afecta la calidad de vida de los pacientes. El Bending the Cost Curve in Cancer Care sugiere la posibilidad de tratar este tema con sentido común y forzar los costes de estos tratamientos a la baja para que esos ahorros pudieran ser utilizados en mejorar la calidad de vida de los pacientes terminales de cáncer.
La información en España está disponible. La situación actual se recoge en el informe El Cáncer en España 2016. Hay terapias que se prescriben que son innecesarias y que no afectan en casi nada a la supervivencia y calidad de vida de las pacientes. El sobretratamiento es un gran problema para tratar el cáncer. Es cierto que algunas terapias ayudan a muchos a superar la enfermedad, pero someterlos a demasiadas, innecesarias, representa un coste muy elevado e insostenible en el tiempo, experiencias negativas para los pacientes y efectos colaterales no deseados permanentes.  La Sociedad de Oncología Americana (ASCO) publicó una lista (ASCO's 2013 Top Five List in Oncology) de las cinco terapias y pruebas del cáncer cuyo uso es perjudicial (al menos no beneficia) o no está justificado en ciertos casos. 
Profesionales sanitarios, sociedades científicas y pacientes deben participar en estrategias y programas que hagan sostenible el sistema de salud, que representen claros beneficios basados en la evidencia de terapias más efectivas, pertinentes y adecuadas y ayuden  a los pacientes a tener una mejor calidad de vida en el final de su etapa vital. Así sea.

La realidad de los consentimientos informados

Acabo de leer un libro magnífico que les recomiendo. Se titula "ante todo, no hacer daño" de Henry Marsh. El autor, famoso neurocirujano en Gran Bretaña, relata sus experiencias no siempre exitosas y las miserias derivadas de una ejemplar dedicación a su especialidad y sus pacientes. Hay días en que la mala suerte, el azar o una serie de concatenaciones de circunstancias nefastas conducen al error que le hacen "sentir" tremendamente desdichado (segunda víctima). Y qué decirles de las consecuencias de esos errores en la primera víctima, es decir, el paciente o sus familiares.
Muchos me ha gustado el libro y las reflexiones que de su lectura se desprenden. Pero son varios los párrafos que me han llamado la atención por cuanto de real tienen y, a veces, de cruel.
En especial este que transcribo (página 57) sobre el valor real de los consentimientos informados:

"En principio, lo de "consentimiento informado" suele ser muy sencillo. El cirujano explica las ventajas y los factores de riesgo en juego, y un paciente sereno y razonable decide qué quiere hacer, como si fuera al supermercado y eligiera entre la amplia variedad de cepillos de dientes a la venta. La realidad es muy diferente. Los pacientes experimentan temor y se ven sumidos en un mar de dudas. ¿Cómo van a saber si el neurocirujano es competente o no? Su respuesta ante esta situación suele ser siempre la misma: tratarán de sobreponerse al miedo atribuyéndole al médico habilidades sobrehumanas.
Le conté que había un riesgo del 1 o el 2 % de que muriera o sufriera un derrame si la intervención salía mal. Lo cierto era que no conocía las cifras exactas y que solo se había operado unos cuantos tumores como el suyo -de ese tamaño son muy poco habituales- pero no soporto aterrorizar a los pacientes cuando tienen que someterse a una operación. Además, estaba claro que el riesgo de la cirugía era mucho menor que el de no someterse a ella, y lo que de verdad importaba era que yo estaba todo lo seguro que podía estarlo de que la decisión de operar era la correcta, y de que ningún otro cirujano podía llevar a cabo la operación mejor que yo... A un cirujano más joven este aspecto concreto puede sumirlo en un serio dilema moral : si no acepta casos difíciles, ¿cómo va a mejorar? Pero ¿y si tiene un colega con más experiencia que él?
Si los pacientes pensaran racionalmente, preguntarían al cirujano cuántas operaciones de esa clase ha llevado a cabo, ya que está pidiéndole el consentimiento, pero sé por experiencia que eso no ocurre casi nunca. Pensar que tu cirujano puede no estar a la altura resulta aterrador; es mucho más sencillo limitarse a confiar en él. Como pacientes nos sentimos profundamente reacios a ofender a un médico que está a punto de operarnos. Cuando yo mismo me he sometido alguna vez a una cirugía, me he sorprendido sintiendo un respeto reverencial  por los colegas que iban a llevarla a cabo, pese a saber que ellos a su vez me tenían miedo, puestos que todas las defensas de impasibilidad profesional se vienen abajo con un compañero de fatigas. No es de extrañar que todos los cirujanos detesten operar a otro cirujano.
Mi paciente escuchaba en silencio mientras le contaba que, si operaba a cien personas como él, solo una o dos de ellas morirían o quedarían discapacitadas por completo.
Asintió levemente y dijo lo que casi todos contestan: 
- Bueno, toda intervención tiene sus riesgos.
¿Habría decidido no someterse a la intervención de haberle dicho yo que el riesgo era del 5, del 15 o del 50 %? ¿Habría preferido encontrar otro cirujano que le diera porcentajes de riesgo más bajos? ¿Habría elegido a otro si yo no le hubiera contado chistes o sonreído? 
Le pregunté si tenía alguna duda y se limitó a negar con la cabeza. Cogió el bolígrafo que le ofrecía y firmó el largo y complicado formulario, impreso en papel amarillo y de varias páginas, y con una sección especial para la disposición legal de partes del cuerpo. Ni siquiera lo leyó; aún tengo que encontrarme con alguien que lo haga en un momento como ese...Lo acompañé a la puerta".
 
Es cierto que la concepción de la relación médico-paciente en la práctica médica ha sufrido cambios a lo largo de la historia. Hemos pasado de una conexión basada en el paternalismo, asimétrica, donde se defendía la beneficencia del paciente y donde el médico, como ser superior (en lo social, económico, cultural y otros), manejaba al paciente sin considerar sus preferencias ni opiniones; a una "teórica" relación donde el paciente debería jugar un papel principal en la toma de decisiones, por su derecho a la autonomía, libertad de elección y confianza, comunicación y respeto en general. Pasamos de una situación social donde el paciente era conocido por su enfermedad, a una nueva situación donde el paciente es una persona considerada por su personalidad. Pero pasar de este paternalismo a la autonomía no implica olvidar la realidad de la cuestión la mayor parte de las veces: la dependencia y fragilidad del paciente ante el profesional y su necesidad de cuidados y atención. Eso conduce a que muchas veces ese profesional imponga su criterio, sin ningún afán de dañar, lo que cierra el círculo haciendo más vulnerable al paciente y menos autónomo.
 
Los argumentos relatados por el Dr. Marsh denotan la creencia de que la vulnerabilidad del paciente lo hace más torpe para entender y actuar libremente y con conciencia, ya que se ve influenciado por sus miedos, sus angustias, su temor reverencial a la figura del médico y es incapaz de asimilar y recordar detalles de lo explicado. Una pérdida de tiempo tal y como tenemos las agendas, pensaran los que se alinean con esta tesis.
 
El consentimiento informado es un proceso dinámico donde el médico proporciona, en el transcurso de una conversación, información y explicación en lenguaje simple y comprensible para el paciente, cuestiones que atañen al procedimiento que se va a realizar. Esta información debe dar a conocer las cuestiones relevantes, los beneficios esperados, los riesgos y secuelas más importantes del procedimiento, y deben presentarse otras alternativas válidas y coherentes (también "no hacer"). El consentimiento informado implica a los profesionales en cuestiones éticas irrechazables (da sentido a la relación médico-paciente) y es precepto fundamental del derecho sanitario. 
 
¿Están alineados los intereses de unos y otros? ¿O es más fácil actuar como hemos leído al Dr. Marsh?. 
 
El sistema sanitario no favorece una práctica amigable del proceso de consentimiento informado. Las masificaciones en consulta, la falta de espacios adecuados donde llevar a cabo ese diálogo, la preferencia del rendimiento sobre la afectividad, el papel de documento defensivo ante probables demandas y otras muchas razones no parece que sea caldo de cultivo para una gestión adecuada de los consentimientos informados. El principal error es identificar el consentimiento informado con el “documento” donde está escrito, lo que impide considerarlo como un todo asistencial en donde la firma para la autorización es el último paso de un proceso del que forman parte el proceso informativo y la deliberación con el paciente. 
 
Los profesionales no se sienten motivados para desempeñar este rol informador y subestiman el consentimiento como un medio legal imprescindible para el desarrollo completo de su proceso. No hemos sido formados en este sentido cuando se construyen no están totalmente convencidos sobre la necesidad, o la pertinencia, de permitir que los pacientes participen en el proceso de tomar decisiones. Durante toda la formación médica se nos ha inculcado la primacía del conocimiento científico para tratar a los pacientes sobre cualquier otra consideración, y pocas veces el pregrado ha resaltado aspectos como la satisfacción de los pacientes con las decisiones compartidas. Y sin embargo estas actuaciones no pactadas mediante el diálogo atañen a los mismos en su integridad, a su grado de salud y, muchas veces, a su vida. Aún hoy se mantiene, a pesar de los pesares, una relación médico-paciente construida sobre bases más o menos paternalistas, donde la comunicación y el diálogo se encuentran muy restringidos.
 
Es cierto que algunos pacientes se conforman con ser meros actores pasivos en las decisiones que afectan a su salud, es decir, que quieren saber poco sobre lo que les van a hacer. Siendo cierto, y salvo que manifiesten lo contrario, su actitud pasiva no debe ser confundida con que no quieren saber y los profesionales deben ofertar información a los mismos y su participación activa.
La sociedad actual demanda (debería hacerlo) mayor participación, información y decisión libre sobre su salud. Para ello es necesario una implicación activa de los profesionales que pase por encima del paternalismo y la burocracia, de la información proporcionada por obligación y cruel e, incluso, del exceso de empatía. 
 
Mucha literatura y de máxima calidad existe publicada; de autores de prestigio y expertos en el tema. Yo no lo soy. Solo he querido reflexionar sobre este párrafo leído que me chocó porque describía una realidad que creo existe. Las soluciones, difíciles. En el término medio está la virtud. Es difícil encontrar el punto óptimo. Falta mucho camino por recorrer.